Cette liste identifie les objectifs relatifs aux compétences minimales requises pour effectuer les soins nécessités par votre enfant. Elle permet à l’équipe de soins d’ajuster les apprentissages nécessaires.

Consigne : Lorsque l’apprentissage est satisfaisant aux yeux de l’infirmière et du parent, tous deux  inscrivent leurs initiales dans le tableau et apposent  leur nom et leur signature à la fin de celui-ci.
L’enfant et sa famille ou son proche-aidant naturel connaissent :

L'enfant et sa famille ou son proche-aidant naturel connaissent :

Date Initiales Infirmière Initiales Parent
les conseils pour les activités de la vie quotidienne de l’enfant (habillement, alimentation, hydratation, hygiène, sommeil, activités et transport
le matériel requis pour les soins de la stomie
les soins d’hygiène de la stomie et de la peau autour de la stomie
le type d’appareil collecteur requis (sac et barrière cutanée)
les indications et la fréquence de vidange du sac et du changement de l’appareil collecteur
toutes les étapes de la vidange du sac de l’appareil collecteur
toutes les étapes du changement de l’appareil collecteur
Commentaires:
Commentaires :


L'enfant et sa famille ou son proche-aidant maîtrisent de façon sécuritaire et compétente :

Date Initiales Infirmière Initiales Parent
les soins d’hygiène de la stomie et de la peau autour de la stomie
toutes les étapes de la vidange du sac de l’appareil collecteur
toutes les étapes du changement de l’appareil collecteur
Commentaires :
Commentaires :


L'enfant et sa famille ou son proche-aidant tiennent compte :

Date Initiales Infirmière Initiales Parent
de la préparation de l’enfant, du parent et de l’environnement avant de débuter le soin
de l’approche pédiatrique dans le soin fourni
du niveau d’autonomie de l’enfant dans sa participation au soin
du besoin de réajustement dans les procédures de soins, lorsque nécessaire
Commentaires :
Commentaires :


L'enfant et sa famille ou son proche-aidant ont reçu l’information et la comprennent au sujet :

Date Initiales Infirmière Initiales Parent
des coordonnées des distributeurs pour le matériel et l’équipement requis
de la couverture du matériel et de l’équipement (assurance privée, RAMQ, etc.)
des ressources à leur disposition et à celle de leur enfant
de la date et le lieu du prochain rendez-vous, si requis
des coordonnées des personnes ressources, au besoin
du numéro à composer en cas d'urgence
Commentaires :
Commentaires :


Date Initiales Infirmière Initiales Parent
Nom de l'infirmière :
Nom de l'infirmière :
Nom de l'infirmière :
Nom de l'infirmière :
Commentaires :


Date Initiales Infirmière Initiales Parent
Nom du parent :
Nom du parent :
Commentaires :


Signature de l'infirmière
Nom du l'infirmère Signature Initiales
     
     
     
     

Signature des parents
Nom du parent        Signature Initiales