TEMPLATE TABLE - NOT REVISED

Date Initiales Infirmière Initiales Parent
La raison du cathétérisme
La fréquence du cathétérisme vésical intermittent
Le type de matériel à utiliser
La procédure à suivre pour le cathétérisme
Les complications possibles
L'entretien du matériel
Commentaires :


L'enfant et sa famille ou son aidant naturel savent

Date Initiales Infirmière Initiales Parent
Quand il doit faire son cathétérisme (fréquence)
Quel cathéter il doit utiliser
Quels sont les étapes de la procédure
nettoyage de la région périurétrale
insertion du cathéter
drainage de l'urine
retrait du cathéter
Quelle quantité d'urine devrait être drainée
Comment nettoyer et entreposer le cathéter
À quelle fréquence changer le cathéter
Quels sont les signes et symptômes d’infection urinaire
Quels sont les autres complications possibles et quels sont les gestes à poser en cas de complication
Commentaires :


L'enfant et sa famille ou son aidant naturel ont reçu l'information et la comprennent

Date Initiales Infirmière Initiales Parent
Explique dans ses mots les étapes à suivre pour le cathétérisme ainsi que pour l'entretien du cathéter
Connaît la date et le lieu de son prochain rendez-vous, si requis
Connaît les coordonnées de la personne ressource en cas de problème
Connaît le numéro à composer en cas d'urgence
Commentaires :


Signature de l'infirmière
Nom du l'infirmère Signature Initiales
     
     
     
     

Signature des parents
Nom du parent        Signature Initiales